Sayfa 1 / 3

Konsültasyon Formu
  1. Ad, Soyad(*)
    lütfen boş bırakmayınız
  2. Doğum Tarihi(*)
    lütfen bir seçim yapınız
  3. Cinsiyetiniz(*)


    lütfen bir seçim yapınız
  4. Mesleğiniz(*)
    lütfen seçiniz
  5. Adres(*)
    lütfen boş bırakmayınız
  6. E-posta(*)
    lütfen geçerli bir e-posta giriniz
  7. Telefon (GSM)(*)
    lütfen boş bırakmayınız
  8. Bizi nereden duydunuz?(*)
    lütfen seçiniz
  9.  
  1. Sigara Kullanıyor musunuz?(*)
    lütfen bir seçim yapınız
  2. Alkol kullanıyor musunuz?(*)
    Lütfen bir seçim yapınız
  3. Düzenli bir ilaç kullanıyor musunuz?(*)
    Lütfen bir seçim yapınız
  4. Herhangi bir operasyon geçirdiniz mi?(*)
    lütfen seçim yapınız
  5. Herhangi bir İlaç veya Anesteziye Alerjiniz var mı?(*)
    Lütfen bir seçim yapınız
  6. Herhangi Bir Hastalık Geçirdiniz mi? (kolesterol, şeker, tansiyon, vs...)(*)
    Lütfen bir seçim yapınız
  7. Ailenizde Saç Dökülmesi var mı?(*)
    Lütfen bir seçim yapınız
  8. Saç Kaybı süresi?(*)
    lütfen boş bırakmayınız
  9. Saç kaybı nedeni?
    Invalid Input
  10.  
  1. Daha önce Rogaine ürününü kullandınız mı?



  2. Daha önce Propecia ürününü kullandınız mı?



    Invalid Input



  3. Saç Dökülme tipiniz?(*)
    lütfen bir seçim yapınız
  4. Hangi tip Operasyon istersiniz?(*)



    lütfen bir seçim yapınız
  5. Saç Nakli Operasyonundan beklentiniz Nedir?(*)




    lütfen seçim yapınız
  6. Fotoğrafınız(*)
    Fotoğraflarınızın boyutunun en fazla 200 Kb olmasına dikkat ediniz.
  7. Fotoğraflarınızın boyutunun en fazla 200 Kb olmasına dikkat ediniz.

E-Bülten

Bizden ücretsiz haberdar olmak ister misiniz?

İletişim Bilgilerimiz

Fahri Kayhan Bulvarı No: 17/13 Malatya

  • Tel: +90 (422) 238 50 55 - 238 50 53

Bizi Takip edin

Sosyal ağlarda bizi takip edebilirsiniz.